稽查表檢查碼：

檢查登記碼為必填欄位，檢查登記碼為10碼英文大寫

檢查日期： 年 月 日

檢查日期為必填欄位，如民國105年3月5日，可填入"105"年"03"月"05"日

驗證碼： (點我重新產生)

請依上方圖型輸入驗證碼